第14号様式(第20条関係)
	騒音関係施設の種類及び能力ごとの数
騒音関係施設の使用の方法	変更届出書	
年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	　	
 　青森県公害防止条例第50条第1項の規定により､	騒音関係施設の種類及び能力ごとの数
騒音関係施設の使用の方法	
　の変更について、次のとおり届け出ます。
工事又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工事又は事業場の所在地	　	※受理年月日	　　　　年　　月　　日	
　	※施設番号	　	
	※審査結果	　	
	※備考	　	
騒音関係施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻	使用終了時刻	
			変更前	変更後	変更前
(時・分)	変更後
(時・分)	変更前
(時・分)	変更後
(時・分)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　1　騒音関係施設の種類及び能力ごとの数又は騒音関係施設の使用の方法に変更がある場合であつても、青森県公害防止条例第50条第1項ただし書の規定により届出を要しないとされるときは、当該騒音関係施設の種類については、記載しないこと。
　　　　2　騒音関係施設の種類の欄には、青森県公害防止条例別表第4に掲げる項番号及び(1)、(2)、(3)等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
　　　　3　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とすること。