第15号様式(第20条関係)
	特定作業の種類
特定作業の実施の方法	変更届出書	
年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	　	
　 青森県公害防止条例第50条第1項の規定により､	特定作業の種類
特定作業の実施の方法	の変更につい	
　て、次のとおり届け出ます。
工事又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工事又は事業場の所在地	　	※受理年月日	　　　　年　　月　　日	
　	※施設番号	　	
	※審査結果	　	
	※備考	　	
特定作業の種類	実施開始時刻	実施終了時刻	
変更前	変更後	変更前
(時・分)	変更後
(時・分)	変更前
(時・分)	変更後
(時・分)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　備考　1　特定作業の実施の方法に変更がある場合であつても、青森県公害防止条例第50条第1項ただし書の規定により届出を要しないとされるときは、当該特定作業の種類については、記載しないこと。
　　　　2　特定作業の種類の欄には、青森県公害防止条例別表第5に掲げる号番号及び名称を記載すること。
　　　　3　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とすること。