第19号様式(第22条関係)

騒音関係施設(特定作業)承継届出書

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	　	
　　騒音関係施設(特定作業)に係る届出者の地位を承継したので、青森県公害防止条例第53条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
工事又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工事又は事業場の所在地	　	※受理年月日	　　年　　月　　日	
承継年月日	　　年　　月　　日	※施設番号	　	
被承継者	氏名又は名称	　	
※備考	　	
	住所	　			
承継の原因	　			
　備考　1　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とすること。