第20号様式(第25条関係)
振動関係施設設置届出書
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	　	
　　青森県公害防止条例第58条の4第1項(第58条の5第1項)の規定により、振動関係施設の設置について、次のとおり届け出ます。
工事又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工事又は事業場の所在地	　	※受理年月日	　　年　　月　　日	
工事又は事業場の事業内容	　	※施設番号	　	
常時使用する従業員数	　	※審査結果	　	
振動の防止の方法	別紙のとおり	※備考	　	
振動関係施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻
(時・分)	使用終了時刻
(時・分)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

つり

　備考　1　振動関係施設の種類の欄には、青森県公害防止条例別表第6に掲げる項番号及び(1)、(2)、(3)等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
　　　　2　振動の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、吊基礎、直接支持基礎(板ばね、コイルばね等を使用するもの)、空気ばねの設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
　　　　3　※印の欄には記載しないこと。
　　　　4　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4縦長とすること。