第22号様式(第25条の2関係)

振動の防止の方法変更届出書

年　　　月　　　日

　　　　青森県知事　　　　殿
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	　	
　　　青森県公害防止条例第58条の6第1項の規定により、振動の防止の方法の変更について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※受理年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
振動の防止の方法	変更前	変更後	※施設番号	　	
	　別紙のとおり	※審査結果	　	
		※備考	　	
　備考　1　振動の防止の方法の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。また、変更前及び変更後の内容を対照させること。
　　　　2　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　3　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4縦長とすること。