第23号様式(第25条の3関係)

氏名等変更届出書

年　　　月　　　日

　　　　青森県知事　　　　殿
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	　	
　　　氏名(名称、住所、所在地)に変更があつたので、青森県公害防止条例第58条の8の規定により、次のとおり届け出ます。

変更の内容	変更前	　	※整理番号	　	
	変更後	　	※受理年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	※施設番号	　	
変更の理由	　	※備考	　	
　備考　1　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とすること。