第1号様式(第3条関係)(その2)

収用	第　　　号	

公用令書

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地) 　　　　　　　　　　　　　　
氏名
(法人その他の団体については、その名称)

　　災害救助法第9条の規定に基づき、下記の物資を収用する。

　　　　年　　月　　日

知事　氏名印

記
物資の種類	数量	所在の場所	引渡時期	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
………………………………………切…………取…………線……………………………………

受領書

　　　　　((その1)に準ずる。)
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。