第9号様式(第9条関係)

公用令書発付番号	第　　　　　号	
公用令書発付年月日	年　月　日	
救助従事者台帳
住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名
年　　月　　日生
　	法人その他の団体については、その名称、事業の種類及び主たる事務所の所在地	

従事すべき救助業務	　	
従事すべき場所	　	
従事すべき期間	　	
出頭すべき場所	　	
出頭すべき日時	　	
公用令書取消理由	　	
負傷し、疾病にかかり、又は死亡した日時	　	
負傷し、疾病にかかり、又は死亡した原因	　	
傷病名、傷病の程度及び身体の状況	　	
備考	　	
負傷し、疾病にかかり、又は死亡したとき、本人と親族関係にあつた主な者の状況	氏名	本人との続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
扶助金支給額	扶助金の種類	金額	支給年月日	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。