第1号様式(第2条関係)

栄養士免許申請書

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿
　	　本籍
　　(国籍)
　住所	
青森県収入証紙貼付		
　　　　　　　　　　 ふりがな
　　　　　　　　　　 氏名

　　下記により栄養士免許を受けたいので申請します。
記
　1　栄養士法第2条第1項に規定する養成施設において2年以上栄養士として必要な知識及び技能を習得した者・栄養士試験に合格した者該当
　2　罰金以上の刑に処せられたことはありません。(あるときは、その罪、刑及び刑の確定年月日)
　3　栄養士の業務に関し犯罪又は不正の行為を行つたことはありません。(あるときは、違反の事実及び年月日)
添付書類	　1　栄養士法第2条第1項に規定する養成施設において2年以上栄養士として必要な知識及び技能を習得した者又は栄養士試験に合格した者であることを証する書面
　2　戸籍謄本、戸籍抄本、住民票の写し(住民基本台帳法第7条第5号に掲げる事項又は同法第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。)又は出入国管理及び難民認定法第19条の3各号に掲げる者については、旅券その他の身分を証する書類の写し	
　注1　(国籍)の欄は、日本の国籍を有しない者が記載すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。