第3号様式(第2条関係)

栄養士名簿登録抹消申請書

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　
(登録者との続柄)　　　　
氏名　　　　　　　　

　　下記により栄養士名簿の登録の抹消を申請します。

記

　1　登録者の氏名及び生年月日
　　　　　氏名
　　　　　　　　　　年　　月　　日生

　2　登録番号　　　 第　　　　　号

　3　登録年月日 　　　　　年　　月　　日

　4　申請理由

　添付書類　1　栄養士免許証
　　　　　　2　死亡又は失そうの届出義務者が申請する場合は、戸籍抄本又は除籍抄本
　注1　(登録者との続柄)の欄は、死亡又は失そうの届出義務者が申請する場合に記載すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。