第5号様式(第2条関係)

栄養士免許証返納書

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　

　　下記により栄養士免許証を返納します。
記
　1　返納理由
　2　提出(返納)理由の生じた年月日
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。