第2号様式(第4条関係)

事故肥料譲渡許可証

　氏名又は名称及び住所

　許可番号　　　　青森県第　　　　号

　許可年月日　　　　年　　　　月　　　　日

　肥料の種類
　肥料の名称

　譲渡許可数量

　肥料の品質の確保等に関する法律第19条第2項の規定により上記のとおり許可した。

　　　　　　　　年　　月　　日

青森県知事　氏名　印
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。