第1号様式(第4条関係)
番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　青森県知事　　　　殿

市町村長　　　　　　　　　　印　　

経営資金融通措置申請書

　　災害名　によつて損失を受けた農(林、漁)業者の経営資金融資希望額が下記のとおりですので、青森県農林漁業災害経営資金融通助成条例による措置を講ぜられるよう関係書類を添えて申請します。
記
(単位：千円)
区分	融資希望額	内訳	算出基礎	
		％資金	％資金	％資金		
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
　添付書類
　　1　被害状況調書(別紙1)
　　2　被害農(林、漁)業者別の農(林、漁)業経営資金等需要調書(別紙2)
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。
別紙1
被害状況調書(農業)
(市町村名)　　(単位：頭(羽)、千円、ha、％、人)
旧市町村名	大字名	主要農作物名又は家畜、畜産物名(年間)
(A)	総作付面積及び家畜家きん飼養頭羽数
(B)	平年年間収量
(C)	平年年間収入額(被害時価額)
(D)	総被害面積
(E)	左のうち30％以上の被害面積
(F)	左のうち50％以上の被害面積
(G)	被害金額

(H)	

(I)	農業者数

(J)	うち被害を受けた農業者の数
(K)	うち被害農業者数
(L)	うち　％適用被害農業者数
(M)	うち　％適用被害農業者数
(N)	うち特別被害農業者数

(O)	

(P)	

(Q)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

被害状況調書(林業)
　　　　　　　　　　　　　　　(市町村名)
(単位：kg、本、千円、人、％)
旧市町村名	大字名	主要林産物名又は施設名
(A)	平年年間収量
(B)	平年年間収入額(被害時価額)
(C)	被害金額
(D)	林業者数

(E)	うち被害を受けた林業者の数
(F)	うち被害林業者数
(G)	うち　％適用被害林業者数
(H)	うち　％適用被害林業者数
(I)	うち特別被害林業者数
(J)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

被害状況調書(漁業)
　　　　　　　　　　　　　　　　(市町村名)
(単位：kg、t、千円、人、％)
旧市町村名	大字名	主要海産物名又は施設名
(A)	平年年間収量

(B)	平年年間収入額(被害時価額)
(C)	被害金額

(D)	漁業者数

(E)	うち被害を受けた漁業者の数
(F)	うち被害漁業者数

(G)	うち　％適用被害漁業者数
(H)	うち　％適用被害漁業者数
(I)	うち特別被害漁業者数
(J)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。
別紙2
被害農業者別の農業経営資金、農業経営維持安定資金需要調書
(単位：千円、a、kg、％)
番号	被害農業者名	平年年間農業総収入額
(1)	主なる被害農作物名	被害に係る農作物	被害程度30％以上	資金需要額	制度資金借入残高	
				作付面積	平年年間収量	平年年間収入額	被害面積	被害減収量	被害金額
(2)	被害金額割合(2)／(1)	農業経営資金	農業経営維持安定資金	天災資金	農業経営維持安定資金	その他の公庫資金	農業近代化資金	農業改良資金	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

被害林業者別の林業経営資金需要調書
(単位：千円、a、kg、本、m3、棟)
番号	被害林業者名	平年年間林業総収入額
(1)	主なる被害林産物名	被害に係る林産物	被害程度30％以上	林業経営資金需要額	制度資金借入残高	
				数量	平年年間収量	平年年間収入額	被害量	被害減収量	被害金額
(2)	被害金額割合
(2)／(1)		天災資金	公庫(林業)資金	農業近代化資金	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

被害漁業者別の漁業経営資金、沿岸漁業経営安定資金需要調書
(単位：千円、kg、％)
番号	被害漁業者名	平年年間漁業総収入額
(1)	主なる被害海産物又は施設名	被害に係る海産物	被害程度30％以上	資金需要額	制度資金借入残高	
				数量	平年年間収量	平年年間収入額	被害数量	被害減収量	被害金額
(2)	被害金額割合
(2)／(1)	漁業経営資金	沿岸漁業経営安定資金	天災資金	沿岸漁業経営安定資金	その他の公庫資金	漁業近代化資金	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。