第2号様式(第4条関係)

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　青森県知事　　　　殿

市町村長　　　　　　　　　　印　　

特別被害地域指定申請書

　　災害名　により農(林、漁)業被害を受けた下記の地域を青森県農林漁業災害経営資金融通助成条例の特別被害地域として指定くださるよう関係書類を添えて申請します。

記

区分	旧市町村名	大字名	備考	
　	　	　	　	
　添付書類
　　1　特別被害地域指定調書(別紙)
　　2　申請地域を表示した5万分の1の地図
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。
別紙
特別被害地域指定調書
(市町村名)　
地域名	被害額	農(林、漁)業者数	特別被害地域内	特別被害地域外	
新市町村名	旧市町村(又は開拓地区名)	大字名	減収被害	施設被害	合計	総農(林、漁)業者数	被害農(林、漁)業者数	　％適用被害農(林、漁)業者数	　％適用被害農(林、漁)業者数	特別被害農(林、漁)業者数	　％適用被害農(林、漁)業者数	　％適用被害農(林、漁)業者数	
			主要被害物	被害額	主要被害物	被害額									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注1　農業、林業又は漁業の区分ごとに別葉とすること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。