第5号様式(第7条関係)
　(その1　農業者用)
　	災害名	についての農業被害認定書	　	
住所　　　　　　　　　　　　
農業者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　
　イ　減収被害
被害農作物名又は被害畜産物名	作付反別又は飼育頭羽数	反当たり収量又は1頭(羽)当たり収量	左の作付反別(飼育頭数)による平年収量(A)	標記天災による減収量

(B)	標記天災による減収率

(B)／(A)	単価

(C)	標記天災による減収金額(損失額)＝(B)×(C)	年間農業粗収益

(E)※		
1
2
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	％	
………										
							合計
(D)			
　ロ　樹体被害
果樹又は桑樹の品種名又は仕立法	樹齢	栽培面積

(F)	樹体評価標準表による単価
(G)	被害時の樹体価額
(H)＝(F)×(G)	標記天災による樹体損失率
(J)	標記天災による被害面積
(K)	標記天災による損失額
(L)＝(G)×(J)×(K)		(D)＋(M)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		合計		合計
(I)			合計
(M)			

　	災害名	による頭書農業者の被害は、上記のとおりであることを認定する。	
　　　年　　月　　日
市町村長　　　　　　　　　　印　　

　　注　1　農業者の左肩に、果樹栽培者にあつては果印を、家畜飼養者にあつては家印を付すること。
　　　　2　「イ　減収被害」の桑については、それぞれ通常収納し得ると見込まれる繭の収量で算出すること。
　　　　3　「ロ　樹体被害」の果樹及び桑樹がともに樹体被害を受けた場合は、果樹又は桑樹の別に区分してそれぞれ合計すること。
　　　　4　被害認定書には、年間農業収益の内容及び農地利用状況を示す下記明細表を添付すること。
作物(果樹又は桑樹を含む。)名及び畜産物名	作付反別又は飼育頭羽数	反当たり収量又は1頭(羽)当たり収量	平年収量	単価	粗収益	
　	　	　	　	　	　	
	経営耕地面積	　				合計　(E)※	
　　　　5　指定法人の場合にあつては、被害認定書に下記の法人明細表を添付すること。
農業の種類	構成員数	関係世帯数	常時従事者数	設立年月日	業務内容	資本金	
　	　	　	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。
　(その2　林業者用)
　	災害名	についての林業被害認定書(林産物の場合)	　	
住所　　　　　　　　　　　　
林業者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　

林産物名	被害内容	標記天災による損失量(A)	単価
(B)	損失額
(A)×(B)	平年の生産量
(D)	年間林業粗収益
(B)×(D)		
1
2
3	　	　	　	　	　	1
2
3	　	　	％	
……					……			
				合計(C)		合計　(E)		

　	災害名	による頭書林業者の被害は、上記のとおりであることを認定する。	
　　　　年　　月　　日
市町村長　　　　　　　　　　印　　
　　注　1　「林産物名」欄には、被害林業者としての年間林業粗収益を算出するため、被害を受けない林産物のある場合にもその林産物について記入し、以下必要事項について記入すること。
　　　　2　「被害内容」欄には、林産物の減収、流失等を具体的に記入すること。
　　　　3　「平年の生産量」欄には、林産物の種類別にその生産量を記入すること。
　　　　4　指定法人の場合にあつては、被害認定書に下記の法人明細表を添付すること。
林業の種類	構成員数	常時従事者数	設立年月日	業務内容	資本金	
　	　	　	　	　	　	

　	災害名	についての林業被害認定書(施設の場合)	　	

住所　　　　　　　　　　　　　
林業者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　

被害林業施設名	施設の価額
(A)	標記天災による被害金額
(B)	被害率	被害の態様	
1　炭がま
2　しいたけほだ木
3　わさび育成施設
4　樹苗育成施設	　	　	　	　	

　	災害名	による頭書林業者の被害は、上記のとおりであることを認定する。	

　　　　年　　月　　日
市町村長　　　　　　　　　　印　　
　　注　1　「施設の価額」欄には、被害の直前における施設の評価額を記入すること。
　　　　2　「被害の態様」欄には、流失、損壊等の被害状況を記入すること。
　　　　3　指定法人の場合にあつては、被害認定書に下記の法人明細表を添付すること。

林業の種類	構成員数	常時従事者数	設立年月日	業務内容	資本金	
　	　	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。
　(その3　漁業者用)
　	災害名	についての漁業被害認定書(水産物の場合)	　	
住所　　　　　　　　　　　　　
漁業者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　

水産物名	被害内容	標記天災による損失量
(A)	単価

(B)	損失額

(A)×(B)	平年の生産量
(D)	年間漁業粗収益
(B)×(D)		
　	　	　	　	　	　	　	％	
				合計
(C)		合計
(E)		

　	災害名	による頭書漁業者の被害は、上記のとおりであることを認定する。	

　　　　年　　月　　日
市町村長　　　　　　　　　　印　　
　注　1　「水産物名」欄には、被害漁業者としての年間漁業粗収益を算出するため、被害を受けない水産物のある場合にもその水産物について記入し、以下必要事項について記入すること。ただし、海面漁業を主として営む者については海面漁業収入のみを、また養殖漁業を主として営む者については養殖漁業収入のみを記入するにとどめて差し支えない。
　　　　　損失量についても同様である。
　　　2　「被害内容」欄には、水産物の滅失、流失等を具体的に記入すること。
　　　3　「平年の生産量」欄には、水産物の種類別にその生産量を記入すること。
　　　4　指定法人の場合にあつては、被害認定書に下記の法人明細表を添付すること。
漁業の種類	構成員数	常時従業者数	使用漁船の合計トン数	設立年月日	業務内容	資本金	
　	　	　	　	　	　	　	

　	災害名	についての漁業被害認定書(施設の場合)	
住所　　　　　　　　　　　　　
漁業者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　

被害漁業施設名	施設の種類	施設の価額(A)	標記天災による被害金額
(B)	被害率	被害の態様	
養殖施設
漁具
漁船	　	　	　	％	　	

　	災害名	による頭書漁業者の被害は、上記のとおりであることを認定する。	

　　　　年　　月　　日
市町村長　　　　　　　　　　印　　
　注　1　「施設の価額」欄には、被害の直前における施設の評価額を記入すること。
　　　2　「被害の態様」欄には、沈没、流失、滅失、損壊等の被害状況を記入すること。
　　　3　指定法人の場合にあつては、被害認定書に下記の法人明細表を添付すること。
漁業の種類	構成員数	常時従事者数	使用漁船の合計トン数	設立年月日	業務内容	資本金	
　	　	　	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。