第1号様式(第2条関係)
家畜商名簿
住所	　	氏名	年　月　日	
		生年月日	　	
事業所名	　	所在地	年　月　日	
免許証番号	　	免許年月日	年　月　日	
講習会修了年月日	年　月　日	講習会開催地の都道府県名	　	
供託金額	　	供託年月日	年　月　日	
免許証の再交付	年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	理由	　	
免許証の書換交付	年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	理由	　	
業務停止	理由	　	
	期間	　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
	年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	処分者名	　	
免許取消し	理由	　	
	期間	　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
	年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	処分者名	　	
従業者氏名	住所	　	氏名	年　月　日	
			生年月日		
	講習会修了年月日	年　月　日	講習会開催地の都道府県名	　	
	住所	　	氏名	年　月　日	
			生年月日		
	講習会修了年月日	年　月　日	講習会開催地の都道府県名	　	
	住所	　	氏名	年　月　日	
			生年月日		
	講習会修了年月日	年　月　日	講習会開催地の都道府県名	　	
摘要	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。