別記様式(第4条関係)
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
(郵便番号)　　　　　　　　 
住所　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　
電話番号　　　　　　　
FAX番号　　　　　　　

競争入札参加資格審査申請書(建設工事)

　　青森県で行われる建設工事に係る(一般・指名)競争入札に参加する資格の審査を下記のとおり申請します。
　　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

記

　
	土	建	大	左	と	石	屋	電	管	タ	鋼	筋	舗	しゅ	
許可を受けている建設業	一般	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　
	
	特定	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　
	
経営事項審査を受けている建設業	　
	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
競争入札参加資格の審査を申請する建設業	　
	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　
	板	ガ	塗	防	内	機	絶	通	園	井	具	水	消	清	解	
許可を受けている建設業	一般	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	特定	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
経営事項審査を受けている建設業	　
	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
競争入札参加資格の審査を申請する建設業	　
	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注1　許可を受けている建設業及び経営事項審査を受けている建設業の欄には、該当する建設業の略号(建設業法施行規則(昭和24年建設省令第14号)別記様式第1号記載要領6の表の(　)内に示された略号をいう。以下同じ。)の箇所に〇印を記入すること。
　　2　競争入札参加資格の審査を申請する建設業の欄には、申請する建設業の略号の箇所に新規の場合は1と、更新の場合は2と、再度の場合は3と記入すること。
　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。