第3号様式(第3条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

工事施行届出書(通知書)

　　次のとおり工事を施行するので、、急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律第13条第1項(第2項)の規定により届け出ます(通知します)。

　1　急傾斜地崩壊危険区域の名称
　2　工事施行場所
　3　急傾斜地崩壊防止施設の名称又は種類
　4　急傾斜地崩壊防止施設の構造又は能力
　5　工事の実施方法
　6　工期

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。