第3号様式(第3条関係)

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　殿
青森県知事　　　　　　　　印
排水設備等(間接接続域外排水施設等)計画確認(不確認)通知書
　　　　年　　月　　日付けで確認申請があった排水設備等(間接接続域外排水施設等)の新設等の計画について、青森県公共下水道規則第3条第3項の規定により、次のとおり通知します。
区分	□　適合　　　　(確認番号　第　　　　　　号)
□　不適合	
申請の区分	□　新設　　　□　増設　　　□　改築　　　□　計画変更	
設置場所	　
	
不適合の理由	　

	
指示事項	　

	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。