第5号様式(第4条関係)

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

届出者
	住所	　	
	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

排水設備等(間接接続域外排水施設等)工事完了届出書

　　排水設備等(間接接続域外排水施設等)の新設等の工事が完了したので、青森県公共下水道条例(第8条第4項において準用する)第6条第1項の規定により、関係書類を添付して次のとおり届け出ます。
確認日付及び番号	　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　　号	
設置場所	　	
工事完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
検査希望日時	　　　　　年　　月　　日　　　時ころ	
添付書類	□　完工図　　　　□　写真
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。