第9号様式(第6条関係)
直前三年の各営業年度における工事経歴及び工事施工金額
　1　工事経歴
　　(1)　第　　期(　年　月　日から　　年　月　日まで)
注文者	元請又は下請の区別	工事名	請負代金の額	着工年月	
				完成(予定)年月	
　	　	　	千円
	年　　　月	
				年　　　月	
　	　	　	　	年　　　月	
				年　　　月	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	年　　　月	
				年　　　月	

　　(2)　第　　期(　年　月　日から　　年　月　日まで)
注文者	元請又は下請の区別	工事名	請負代金の額	着工年月	
				完成(予定)年月	
　	　	　	千円
	年　　　月	
				年　　　月	
　	　	　	　	年　　　月	
				年　　　月	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	年　　　月	
				年　　　月	

　　(3)　第　　期(　年　月　日から　　年　月　日まで)
注文者	元請又は下請の区別	工事名	請負代金の額	着工年月	
				完成(予定)年月	
　	　	　	千円
	年　　　月	
				年　　　月	
　	　	　	　	年　　　月	
				年　　　月	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	年　　　月	
				年　　　月	

　2　工事施工金額
(単位　千円)
営業年度	注文者	管工事	工事	工事	合計	
第　　期

年　月　日から
年　月　日まで
	元請	官公庁	　	　	　	　	
		民間	　	　	　	　	
	下請	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	
第　　期

年　月　日から
年　月　日まで
	元請	官公庁	　	　	　	　	
		民間	　	　	　	　	
	下請	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	
第　　期

年　月　日から
年　月　日まで
	元請	官公庁	　	　	　	　	
		民間	　	　	　	　	
	下請	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	
　注1　工事経歴は、直前3年間の主な工事について記入すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。