第11号様式(第8条関係)

年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿

　	届出者	住所

		氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
	　	電話番号	

指定排水設備工事業者異動届出書

　　次のとおり異動があったので、青森県公共下水道規則第8条の規定により、届け出ます。
届出の区分	□営業の休止　　　　　　　　□営業の廃止
□氏名又は名称の変更　　　　□住所の変更
□排水設備責任技術者の変更　□排水設備配管技術者の変更	
内容	　

	
異動年月日	年　　月　　日	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。