第13号様式(第10条、第11条関係) 
　認定第　　　　　　　　号
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記の者は、排水設備責任技術者(排水設備配管技術者)としての技術を有する者であることを認定する。
　　　　　　　年　　　月　　　日
青森県知事　　　　　　　　印
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。