第14号様式(第13条関係)
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
　	届出者	住所	
		氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
	　	電話番号	

公共下水道使用開始等届出書

　　公共下水道の使用について、青森県公共下水道条例第12条の規定により、次のとおり届け出ます。
使用の区分	□　開始　　　□　休止　　　□　廃止　　　□　再開	
開始、再開又は廃止の年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
休止期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用水の区分	□水道水(専用、共用)　□井戸水(手動、動力)　□その他(　)	
水洗便所	□　有　　　　　　　　　　　　□　無	
家庭用以外の水の使用	□　有(　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　□　無	
借家、間借り等の場合の排水設備等の所有者	　	
井戸水等の使用の場合	世帯人員	　　　　　　人(同居人含む。)　　　　従業者数　　　　　　人	
	浴槽	□　有　　　　　　　　　　　　□　無	
	用途	　

	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。