第15号様式(第14条関係)
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
　	申請者	住所
	
		氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
	　	電話番号	

下水道使用料減免等申請書

　　公共下水道に係る使用料の減免(徴収猶予)をしてくださるよう青森県公共下水道規則第14条の規定により、次のとおり申請します。
区分	□　減免　　　　　　　　　　　□　徴収猶予	
納付すべき額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
納付期限	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
減免又は徴収猶予を受けようとする額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
徴収猶予希望期限	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
減免又は徴収猶予を受けようとする理由	　

	
上記理由を証する添付書類等	　

	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。