第2号様式(第2条、第7条、第9条、第13条、第14条関係)

(表)
個人番号届出書
年　　月　　日　
　青森県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
届出者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号(自宅)　　　　　　　　　
(勤務先)　　　　　　　　
団地名　　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　棟　　号　　　　　

　下記のとおり個人番号を届け出ます。
記
フリガナ
氏名	続柄	個人番号	
　	本人	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　1　個人番号を届け出た者で、知事が個人番号を利用して道府県民税又は市町村民税に関する情報を取得することに同意するものは、裏面の同意書に署名すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

(裏)
同意書
　青森県知事　　　　殿

　下記の者は、知事が公営住宅法又は青森県県営住宅条例に基づく事務を処理する場合に限り、個人番号を利用して道府県民税又は市町村民税に関する情報を取得することに同意します。
記
同意者	続柄	フリガナ
氏名	　	
	本人			
	届出日の属する年の前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
	届出日の属する年の前前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
同意者	続柄	フリガナ
氏名	　	
	　			
	届出日の属する年の前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
	届出日の属する年の前前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
同意者	続柄	フリガナ
氏名	　	
	　			
	届出日の属する年の前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
	届出日の属する年の前前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
同意者	続柄	フリガナ
氏名	　	
	　			
	届出日の属する年の前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
	届出日の属する年の前前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
同意者	続柄	フリガナ
氏名	　	
	　			
	届出日の属する年の前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
	届出日の属する年の前前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
同意者	続柄	フリガナ
氏名	　	
	　			
	届出日の属する年の前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
	届出日の属する年の前前年1月1日現在の住所地
(都道府県市区町村名)	　	
注　「同意者」欄の「氏名」については、同意者自身が署名することを原則とするものであること(代理人が署名する場合は、同意者本人の委任状を添付すること。)。