第3号様式(第3条、第26条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

青森県知事　　　　　　　　　　印

県営住宅(特例)入居承認書

　　下記のとおり県営住宅の入居を承認します。
　　　　年　　月　　日までに請書の提出及び敷金の納付の手続をしてください。
記
団地名	　
	
住宅の番号	　　　　　　　　　棟　　　　　　　　　号	
県営住宅所在地	　
	
入居決定者及び同居予定者	氏名	入居決定者との続柄	年齢	氏名	入居決定者との続柄	年齢	
	　	本人	　
	　	　	　	
	　	　	　
	　	　	　	
	　	　	　
	　	　	　	
	　	　	　
	　	　	　	
　　計　　　　　　　　　　　　　　　人	
家賃月額	円	家賃適用期間	年　月まで	敷金	円	
認定収入月額	円	合計所得金額	円	合計控除金額	円	
保証極度額(入居の承認を受けた時の入居決定者の家賃月額の8月分に相当する額に15万円(原状回復費用)を加えて得た額)	円	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。