第4号様式(第4条関係)

年　　月　　日　

　青森県知事　　　　殿

現住所　　　　　　　　　　　　　　
入居決定者氏名　　　　　　　　　　印　

請書

　このたび、下記県営住宅の入居の承認を受けましたが、住宅の使用に当たつては、公営住宅法及び同法に基づく命令並びに青森県県営住宅条例及び青森県県営住宅規則を遵守します。
　また、連帯保証人に対して履行の請求がなされた場合及び連帯保証人が債務を承認した場合には、入居決定者に対してもその効力を生ずるものとし、入居決定者(私)及び連帯保証人は、このことについて承諾します。
記
団地名	　	
住宅の番号	　　　　　　　　棟　　　　　　　　号	
県営住宅所在地	　	
　私は、上記県営住宅の入居決定者　　　　　　　　　の連帯保証人として、入居決定者の住宅使用に係る家賃その他の債務について入居決定者と連帯して履行します。

連帯保証人　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(自宅)　　　　　　　　　　　　　　　　
(勤務先)　　　　　　　　　　　　　　　
入居決定者との関係　　　　　　　　　　　　　　
　	保証極度額(入居の承認を受けた時の入居決定者の家賃月額の8月分に相当する額に15万円(原状回復費用)を加えて得た額)　　　　　　　　　　　　円	

注　1　連帯保証人の印は、印鑑登録済みのものとし、印鑑証明書を添付すること。
　　2　連帯保証人が県外に居住する者である場合にあつては、入居決定者の三親等以内の親族であることを証する書類(例：戸籍謄本)を添付すること。
　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。