第10号様式(第8条関係)

年　　月　　日
　　団地名
　　住宅の番号　　　　　棟　　　　号
　　県営住宅所在地
　　入居者氏名　　　　　　　　　　殿
青森県知事　　　　　　　　　　印
高額所得者認定通知書
　　青森県県営住宅条例第10条第2項(第3項)及び第10条の2第2項の規定に基づき、下記のとおり収入を認定するとともに高額所得者として認定したので通知します。
　　ついては、公営住宅法第29条第1項(青森県県営住宅条例第28条の2において準用する公営住宅法第29条第1項)の規定に基づく明渡しの請求を受けたときは、住宅を明け渡していただくことになりますので、併せて通知します。
記
認定収入月額	合計所得金額	合計控除金額	認定年月日	
円	円	円	年　　月　　日	

入居期間	家賃月額	家賃適用期間	
年　　　　月	円	年　　　月から
年　　　月まで	

　合計所得金額の内訳
続柄	所得金額を有する者の氏名	年間所得金額(円)	
本人	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　　この認定に関し不服があるときは、この通知を受けた日から1月以内に、意見書に必要な書類を添えて知事に提出してください。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。