第12号様式(第8条関係)
年　　月　　日
　　団地名
　　住宅の番号　　　　　棟　　　　号
　　県営住宅所在地
　　入居者氏名　　　　　　　　　　殿
青森県知事　　　　　　　　　　印
収入更正・収入超過者(高額所得者)認定取消通知書

　　青森県県営住宅条例	第10条第4項
第10条の2第3項において準用する同条例第10条第4項
第10条第4項及び第10条の2第3項において準用する同条例第10	

　条第4項
	の規定に基づき、下記のとおり	収入を更正した
収入超過者(高額所得者) としての認定を取り
収入を更正し、収入超過者(高額所得者)として	

消した　　　　　　　ので通知します。
の認定を取り消した
記
　	認定収入月額	合計所得金額	合計控除金額	
更正前	円	円	円	
更正後	円	円	円	

収入超過者としての認定の有無	家賃月額	家賃適用期間	
　	円	年　　月から
年　　月まで	
　更正後の合計所得金額の内訳
続柄	所得金額を有する者の氏名	年間所得金額(円)	
本人	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。