第15号様式(第10条関係)

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

団地名　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　

県営住宅不在届

　　下記のとおり県営住宅を引き続き15日以上不在にするので、青森県県営住宅規則第10条の規定により届け出ます。

記
不在期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
不在の理由	　

	
不在中の連絡者	
住所

氏名

電話番号

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。