第16号様式(第11条関係)

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

団地名　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　

異動届

　　下記のとおり異動があつたので、青森県県営住宅規則第11条の規定により届け出ます。

記
氏名	入居者の続柄	異動年月日	異動内容	
　

	　	　	　	
　

	　	　	　	
　

	　	　	　	
　注　1　「異動内容」欄には、勤務先に変更があつた場合は変更後の勤務先の所在地、名称及び電話番号を、同居者に異動があつた場合は出生、死亡、転出等の別を記入すること。
　　　2　出生の場合は住民票の写しを、死亡の場合は死亡を証明する書類を、転出の場合は転出証明書の写し又は住民票の写しを添付すること。
　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。