第21号様式(第15条関係)

年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
団地名　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　

県営住宅返還届

　　下記のとおり県営住宅を返還したいので、青森県県営住宅条例第17条第1項の規定により届け出ます。
記
退去年月日	　
	
転居先	　
	
未納家賃の額	　
	
模様替(増築)の状況	　

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。