第28号様式(第23条関係)
年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

使用許可に係る異動届

　　下記のとおり異動があつたので、青森県県営住宅規則第23条の規定により届け出ます。

記
使用する県営住宅	団地名	　
	
	住宅の番号	　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　　　　　号	
	所在地	　

被援護者の氏名	異動年月日	異動内容	備考	
　
	　	　	　	
　
	　	　	　	
　
	　	　	　	
　注　1　「異動内容」欄には、転出、転入等の別を記入すること。
　　　2　転出の場合にあつては、転出証明書の写し又は住民票の写しを添付すること。
　　　3　転入の場合にあつては、「備考」欄に転入者の生年月日を記入するとともに、住民票の写しを添付すること。
　　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。