第10号様式(第12条関係)

年　　月　　日
　　青森県知事　　殿

申請者
	住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　	

道路築造完了届

1
	申請道路地名地番	　	

2
	築造完了年月日	　	

3
	築造道路	　	
　	幅員

延長
	
　	※受付欄	　

	
	　		
　	
　注1　完了写真を必ず添付してください。
　　2　※印欄には、記入しないでください。
　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。