第12号様式(第15条関係)
付近住民調書
1　申請者住所氏名	　
	
2　建築場所	　
	
3　地域地区	　
	
4　建築物の用途	　
	
図面上の符号	用途	権利別	住所	氏名	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	調査者氏名	　	
　注1　地籍図を添付し、申請地の外周から100mの範囲まで記入してください。
　　2　権利別欄は、土地所有権、管理権又はその土地内の建築物等についてそれぞれ該当する権利を記入してください。
　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。