第3号様式(第5条関係)
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
　　　　　届出者　住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)

営業保証金取戻公告済届出書

　　宅地建物取引業者営業保証金規則第8条第1項(第2項)の規定により営業保証金取戻しの公告をしたので、同条第3項の規定により届け出ます。
宅地建物取引業者と届出者との関係	　本人、相続人、元代表役員、破産管財人、
　清算人、その他(　　　　　　　　)	
宅地建物取引業者	免許証番号	青森県知事(　)第　　　　　号	
	商号又は名称	　
	
	主たる事務所の所在地	　
	
	氏名
　(法人にあつては、代表者の氏名)	　

営業保証金取戻しの理由及びその発生年月日	年　　　月　　　日	
公告年月日	年　　　月　　　日	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。