第4号様式(第5条関係)
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
　　　　　請求者　住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
　　　　　　　　　氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)

債権申出書不提出証明書交付請求書

　　宅地建物取引業者営業保証金規則第9条第1項の規定により、次の宅地建物取引業者について同規則第8条第1項第3号(第2項第3号)の申出書の提出がなかつたことの証明書の交付を請求します。
宅地建物取引業者と請求者との関係	　本人、相続人、元代表役員、破産管財人、
　清算人、その他(　　　　　　　　)	
宅地建物取引業者	免許証番号	　　　青森県知事(　)第　　　　　号	
	商号又は名称	　
	
	主たる事務所の所在地	　
	
	氏名
 (法人にあつては、代表者の氏名)	　

営業保証金	供託番号	　　　　　　　　　　金
　　　　年度　　　　証第　　　　　号	
	供託年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	供託金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	取戻しの理由及びその発生年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
公告年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。