第5号様式(第5条関係)

債権申出書不提出証明書

　　下記の宅地建物取引業者については、宅地建物取引業者営業保証金規則第8条第1項第3号(第2項第3号)の申出書の提出がなかつたことを証明する。
記
宅地建物取引業者	
免許証番号
	　　　　青森県知事(　)第　　　　　号	
	
商号又は名称
	　	
	主たる事務所の所在地	　

	氏名
 (法人にあつては、代表者の氏名)	　	
営業保証金	
供託番号
	　　　　　　　　　　金
　　　　年度　　　　証第　　　　　号	
	
供託年月日
	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	
供託金額
	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　　　　年　　月　　日

青森県知事　　　　　　　　印

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。