第6号様式(第5条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

　　　　　請求者　住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)

債権の総額に関する証明書等交付請求書

　　宅地建物取引業者営業保証金規則第9条第2項の規定により、次の宅地建物取引業者について同規則第8条第1項第3号(第2項第3号)の申出書及び当該申出に係る債権の総額に関する証明書の交付を請求します。
宅地建物取引業者と請求者との関係	　本人、相続人、元代表役員、破産管財人、
　清算人、その他(　　　　　　　　)	
宅地建物取引業者	免許証番号	　　　青森県知事(　)第　　　　　号	
	商号又は名称	　
	
	主たる事務所の所在地	　
	
	氏名
 (法人にあつては、代表者の氏名)	　

営業保証金	供託番号	　　　　　　　　　金
　　　年度　　　　証第　　　　　号	
	供託年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	供託金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	取戻しの理由及びその発生年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
公告年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。