第21号様式(第10条関係)
　工事台帳　
　(表)
工事番号	第号	予算議決年度	年度	施行方法	公入札、指名、随意、直営	指名業者	
工事名	　	施行地名	　	　	
		請負人	　		
款	　	項	　	目	　	節	　	　	摘要	
予算額	区分	当初	第1回変更	第2回変更	第3回変更	精算額	　	
	設計額	　	　	　	　			
　	内訳	直営分	　	　	　	　	　		
		支給資材分	　	　	　	　	　		
		請負分	　	　	　	　	　		
	請負契約額	　	　	　	　	　		
決裁年月日	年月日	着手年月日	年月日	工事監督員	検査員		
入札年月日	年月日	完成年月日	年月日	職氏名	職氏名		
契約年月日	年月日	竣功検査	年月日	　	　		
工期	年　月　日から

年　月　日まで	日間	引渡年月日				
			年月日				
概要工事	　		
(裏)	
年月日	区分
摘要