第36号様式(第38条関係)
　(その1)記名式持参人払用
　(1)
↑	当座小切手帳
記名式持参人払	
　	　		
		　	一連番号	自
至	　	
85mm		期間	自
至	年　　月　　日
年　　月　　日		
　	　						
			廃棄枚数	枚		
			所属名	　		
		　	
↓		
　	←	　	205mm	　	→	
		　		　		

　(2)
↑	　	小切手　　　　　第　　号　

　支払地
　　年度　
青森県公営企業出納取扱金融機関

銀行　　　　店　　　　　　会計　

　　　　￥	
　	　			
85mm			
		　上記金額をこの小切手と引換えに又は持参人へお支払いください。	殿　　

　	　				
			振出日　　　　　　年　　月　　日

振出地　　　　振出人　　　　青森県公営企業企業出納員　　　印

No.　　	
↓			
　	←35mm→	←	　	170mm	　	→	
			　		　		

　(3)
↑	　	小切手振出済通知書　　　　第　　号　

青森県公営企業出納取扱金融機関　　　　　　　　　

　　年度　

　　会計　
銀行　　　　店殿　　　　　　　　　　	
　	　			
85mm			
		　	￥	　	
　	　		　	
			渡先	　	　	
			振出日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　

振出人　青森県公営企業企業出納員　　印　
	
↓			
　	←35mm→	←	　	170mm	　	→	
			　		　		

　(4)
↑	小切手原符　　　　　　　第　　号　

　　年度　

　　会計　	
　	　		
85mm		
	　	￥	　	
	　	
　	　		
		渡先	　	　	
		　　　　　　　　　　　　　振出日　　　　　　　　年　　月　　日
	
↓		
　	←	　	205mm	　	→	
		　		　		

　(5)
↑	

小切手帳　　　　　　冊

年　　月　　日

	小切手帳請求(受領)書

年　　月　　日　

　青森県公営企業出納取扱金融機関　　殿

青森県公営企業企業出納員　印　

　　下記のとおり請求し、受領しました。

記

　　　　　小切手帳　　　　冊

　　　　　ただし、記名式持参人払用	
　	　			
85mm			
　	　			
↓			
　	←	　	55mm	　	→	←	　	150mm	　	→	
		　		　			　		　		

　注1　各片に共通する事項は、複写により記入すること。
　　2　1冊50組とすること。
　　3　(5)は裏表紙として付すこと。

　(その2)記名式用
　(1)
↑	当座小切手帳

記名式	
　	　		
		　	一連番号	自

至	　	
			期間	自

至	年　　月　　日

年　　月　　日		
85mm						
　	　		廃棄枚数	枚		
			所属名	　		
↓	　	
　	←	　	205mm	　	→	
		　		　		

　(2)
↑	　	小切手　　　　　第　　号　

　支払地
　　年度　
青森県公営企業出納取扱金融機関

銀行　　　　店　　　　　　　会計　

　　　　￥

　　上記金額をこの小切手と引換えに　　　　殿へお支払いください。

振出日　　　　　　　　　　年　　月　　日

振出地　　　　　　　　振出人　青森県公営企業企業出納員　　　印

№　　　	
　	　			
85mm			
			
　	　			
				
↓			
　	←35mm→	←	　	170mm	　	→	
			　		　		

　(3)
↑	　	小切手振出済通知書　　　　第　　号　

青森県公営企業出納取扱金融機関　　　　　　　　　

　　年度　

　　会計　
銀行　　　　店殿　　　　　　　　　　	
　	　			
85mm			
		　	￥	　	
　	　		　	
			渡先	　	　	
			振出日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　

振出人　青森県公営企業企業出納員　　印　
	
↓			
　	←35mm→	←	　	170mm	　	→	
			　		　		

　(4)
↑	小切手原符　　　　　　　第　　号　

　　年度　

　　会計　	
　	　		
85mm		
	　	￥	　	
	　	
　	　		
		渡先	　	　	
		　　　　　　　　　　　　　振出日　　　　　　　　年　　月　　日
	
↓		
　	←	　	205mm	　	→	
		　		　		

　(5)
↑	

小切手帳　　　　　　冊

年　　月　　日

	小切手帳請求(受領)書

年　　月　　日　

　青森県公営企業出納取扱金融機関　　殿

青森県公営企業企業出納員　印　

　　下記のとおり請求し、受領しました。

記

　　　　　小切手帳　　　　冊

　　　　　ただし、記名式	
　	　			
85mm			
　	　			
↓			
　	←	　	55mm	　	→	←	　	150mm	　	→	
		　		　			　		　		

　注1　各片に共通する事項は、複写により記入すること。
　　2　1冊50組とすること。
　　3　(5)は裏表紙として付すこと。