第37号様式(第41条関係)

↑	口座振替請求書	
　	　		
		　	年度	会計	債権者
住所

			種別	普通・当座No.		
			口座銀行名	銀行　　　　　支店		
10cm					
	　		
	　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　													
		　　　　ただし　　　　　　　　　　　代金　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　上記金額を振替してください。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　金融機関殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
　　青森県公営企業
　　企業出納員	
印
	
　	←	　	15cm	　	
		　		　	
紙質　色MCP　　　　　
紙色　ピンク、赤刷　　
　注　入金伝票、口座振替済通知書、郵便はがきと4枚複写で使用できること。
入金伝票
年度	会計	日付　　　　　　　
	
種別	普通・当座No.		
		　	科目	勘定	　	
口座銀行名	銀行　　　　　支店					
		
　債権者
　住所	
　		
　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　　　ただし　　　　　　　　　　代金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	振替摘要	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　勘定振替請求会計機関名	検印	係印	　	
	　	　		

口座振替済通知書
年度	会計	　	
種別	普通・当座No.		
			
口座銀行名	銀行　　　　　支店		
		
　債権者
　住所	
　		
　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　　　ただし　　　　　　　　　　代金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　上記金額を振替済みにつき通知します。	氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　青森県公営企業企業出納員	
殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

金融機関　　　	振替日付