第39号様式(第43条関係)
隔地払請求書	
年度	小切手番号	通知書番号	小切手をあてた金融機関	
会計	第　　　　　　号	第　　　　　　号	県庁支店	
　	
　	　	　	
　　　　ただし

　　　　青森県公営企業出納取扱金融機関　　　　　支店

　　　　上記金額を支払つてください。	
　	受取人住所

氏名	

様	　	

年　　月　　日　　　　　

　　青森県公営企業出納取扱金融機関様

　　　青森県公営企業

　　　　　企業出納員	
(B6縦長)　
紙質　色MCP　　　　　
紙色　クリーム、黒刷　
　注　送金済通知書、県費送金通知書、隔地払案内書と4枚複写で使用できること。

送金済通知書	
年度	小切手番号	通知書番号	小切手をあてた金融機関	
会計	第　　　　　　号	第　　　　　　号	県庁支店	
　	
　	　	　	
　　　　ただし

　　　　青森県公営企業出納取扱金融機関　　　　　支店

　　　　送金済につき通知します。	
　	受取人住所

氏名	

様	　	
　　　　　青森県公営企業企業出納員　　　　様

　　　　　　　青森県公営企業出納取扱金融機関	日付印	
	　	
(B6縦長)　

隔地払案内書	
年度	小切手番号	通知書番号	小切手をあてた金融機関	
会計	第　　　　　　号	第　　　　　　号	県庁支店	
　	
　	　	　	
　　　　ただし

　　　　青森県公営企業出納取扱金融機関　　　　　支店　御中

　	受取人住所

氏名	

様	　	
年　　　月　　　日　　　　　

青森県公営企業企業出納員	
摘要	
(B6縦長)