第59号様式(第136条関係)
　(その1)一般用

検査調書

検査者　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり検査をしました。
番号	第　　　　　　　　　　　　　　　号	
契約件名	　	
工事(納入)場所	　	
契約金額	　　￥	
契約者	　	
契約年月日	　　　　　年　　月　　日	
履行期限	　　　　　年　　月　　日	
履行年月日	　　　　　年　　月　　日	
完成届書受理月日	　　　　　年　　月　　日	
検査年月日	　　　　　年　　月　　日	
出来形の割合	％	
出来形検査請求日	　　　　　年　　月　　日	
検査立会者職氏名	　	
検査意見

	
　注1　委託契約等に係る検査の場合には、この様式を適宜修正して使用できること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする｡

　(その2)物品用

検査調書

検査者　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり検査をしました。
契約者	　	契約年月日	年　　月　　日	
納入期限	年　　月　　日	検査年月日	年　　月　　日	
品名	品質・規格　　	数量	単価	契約金額	納入年月日	検査意見	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする｡