第2号様式の3(第7条の2関係)
　　年　　月　　日
　　青森県教育委員会教育長　殿
所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　
育児短時間勤務承認請求書
　下記のとおり育児短時間勤務の承認(育児短時間勤務の期間の延長)を請求します。
記
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　年　　月　　日生	
2　請求の内容	□育児短時間勤務の承認　□育児短時間勤務の期間の延長	
	□再度の育児短時間勤務の承認
(再度の育児短時間勤務が必要な事情)	
3　請求期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
4　勤務の形態	週　　時間　　分勤務	
	(育児休業法第10条第1項	□第1号　□第2号　□第3号□第4号　□第5号	の勤務の形態)	
　	勤務の日及び時間帯	月(　　：　　～　　：　　)　火(　　：　　～　　：　　)
水(　　：　　～　　：　　)　木(　　：　　～　　：　　)
金(　　：　　～　　：　　)	
5　既に育児短時間勤務をした期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
6　備考	　	
所属長の意見	
注　1　請求(育児短時間勤務の期間の延長に係るものを除く。)に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等。写しでも可)を添付すること。
　　2　子の出生前に請求する場合は、請求期間欄には出産予定日以後の期間を記入するものとし、請求に係る子欄の記入及び証明書類の添付は、出生後速やかに行うこと。
　　3　勤務の日及び時間帯欄に掲げられていない日に勤務を希望する場合等当該欄により難い場合には、備考欄に必要な事項を記入すること。
　　4　備考欄には、請求に係る子以外に小学校就学前の子を養育する場合においてはその氏名、請求者との続柄等及び生年月日について、請求に係る子が養子の場合においては養子縁組の効力が生じた日について、請求に係る子以外の子について現に育児短時間勤務の承認を受けている場合においてはその旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等について記入すること。
　　5　該当する□には、レ印を記入すること。
　　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。