第2号様式の6(第7条の2関係)

年　　月　　日　　
　　青森県教育委員会教育長　殿
所属　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　
養育状況変更届
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので、届	
　け出ます。
　1　届出の事由
　　□　育児休業等に係る子を養育しなくなつた
　　　　□　同居しなくなつた　　　□　負傷・疾病　　　□　託児できるようになつた
　　　　□　その他(　　　　　　)
　　□　育児休業等に係る子が死亡した
　　□　育児休業等に係る子との養子縁組を解消した
　　□　育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された
　　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　　□　育児休業等に係る子についての民法第817条の2第1項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した
　　□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置が解除された
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　届出の事由が発生した日
　　　　　　年　　　月　　　日
　注　1　該当する□には、レ印を記入すること。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。