第2号様式の9(第7条の4関係)
年　　月　　日

　　　青森県教育委員会教育長　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　

高齢者部分休業承認申請書

　下記のとおり高齢者部分休業の承認を申請します。

記
1　申請の内容	　□　高齢者部分休業　　□　高齢者部分休業の時間の延長	
2　申請期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
(当該職員の定年退職日)　　　　　　　	
3　申請時間	毎日	時　　分から　　
時　　分まで　　	水	時　　分から　　
時　　分まで　　	
	月	時　　分から　　
時　　分まで　　	木	時　　分から　　
時　　分まで　　	
	火	時　　分から　　
時　　分まで　　	金	時　　分から　　
時　　分まで　　	
	申請時間の合計　　　　　　　　　　時間　　分　　	
4　申請の理由	　	
5　備考	　	
　注　1　高齢者部分休業の時間の延長の承認を申請する場合は、申請時間の合計が承認を受けている時間以上となるようにすること。
　　　2　該当する□には、レ印を記入すること。
　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。