第2号様式の10(第7条の5関係)
　　年　　月　　日
　　青森県教育委員会教育長　殿
所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　
自己啓発等休業承認申請書
　下記のとおり自己啓発等休業の承認(自己啓発等休業の期間の延長)を申請します。
記
1　申請の区分	□自己啓発等休業の承認　　　　□自己啓発等休業の期間の延長	
2　自己啓発等休業の内容	大学等課程の履修	大学等の名称(所在地)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		課程(修業年限)	　	
		履修の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	国際貢献活動	活動組織	　	
		活動国・地域	　	活動分野	　	
		活動期間	国内訓練	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
			活動国滞在	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
3　申請期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
4　既に自己啓発等休業をした期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで
　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
5　備考	　	
所属長の意見	
注　1　大学等課程の履修又は国際貢献活動の内容及び期間並びにこれらの内容に関する照会先が確認できる書類を添付すること。
　　2　履修の期間欄には、大学等の課程に在学して履修しようとする期間を記入すること。
　　3　活動組織欄には、「青年海外協力隊」、「シニア海外ボランティア」、「国連ボランティア」等を記入すること。
　　4　国内訓練欄には、独立行政法人国際協力機構が行う派遣前訓練等の準備行為に参加する期間等を記入すること。
　　5　備考欄には、以前に自己啓発等休業をした場合における当該自己啓発等休業の内容(大学等課程の履修又は国際貢献活動の別及び休業の期間)、自己啓発等休業の期間を延長する場合における当該自己啓発等休業の期間の延長を申請する理由等について記入すること。
　　6　該当する□には、レ印を記入すること。
　　7　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。