第2号様式の11(第7条の5関係)
　　年　　月　　日
　　青森県教育委員会教育長　殿
所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　

大学等課程の履修(国際貢献活動)状況報告書

　下記のとおり自己啓発等休業の承認に係る大学等課程の履修(国際貢献活動)の状況について報告します。
記
1　大学等課程の履修(国際貢献活動)の状況
　□　大学等課程の履修の状況
　　□　大学等課程の履修を取りやめた
　　　　理由：
　　□　在学している課程を休学した
　　　　理由：
　　□　在学している課程を停学にされた
　　　　理由：
　　□　在学している課程の授業を欠席している
　　　　理由：
　　□　大学等課程の履修に支障が生じている
　　　　支障の内容：

　□　国際貢献活動の状況
　　□　国際貢献活動を取りやめた
　　　　理由：
　　□　参加している奉仕活動の全部又は一部を行っていない
　　　　理由：
　　□　国際貢献活動に支障が生じている
　　　　支障の内容：

2　上記1の状況が発生した日
　　　　　年　　月　　日

注　1　該当する□には、レ印を記入すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。